Krankenkassen müssen zügig über Kostenübernahme entscheiden

GesundheitskarteDas Bundessozialgericht hat die Rechte von Patienten gegenüber gesetzlichen Krankenkassen gestärkt. Wer bei seiner Krankenkasse einen Antrag auf Kostenübernahme für eine Behandlung stellt, muss innerhalb von drei Wochen eine Antwort erhalten. Erhält er keine, gilt der Antrag als genehmigt. Das hat das Bundessozialgericht in Kassel bekräftigt.

Lässt die Krankenkasse innerhalb der Frist nichts von sich hören, gilt der beantragte Eingriff als genehmigt. Bildrechte: colourbox.com

Wird dem Patienten innerhalb der vorgeschrieben Zeit kein hinreichender Grund mitgeteilt, warum noch keine Entscheidung gefallen ist, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist die Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten verpflichtet. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel klargestellt. Demnach können Krankenkassen diese sogenannte fingierte Genehmigung im Nachhinein auch nicht einfach für nichtig erklären.

Laut Gesetz von 2013 müssen Krankenkassen binnen drei Wochen über Leistungsanträge seitens ihrer Versicherten entscheiden. In den Fällen von zwei Patientinnen aus Nordrhein-Westfalen und dem Saarland erfolgte ddies jedoch nicht. Die beiden Frauen hatten jeweils nach starker Gewichtsabnahme einen Antrag auf eine operative Straffung der Haut am Bauch gestellt. Die Krankenkasse der Knappschaft Bahn-See, bei der beide versichert waren, ließ aber lange nichts von sich hören – in einem Fall sogar über acht Wochen. Dann entschied sie, nicht zu zahlen und nahm die fingierte Genehmigung zurück.

Laut Gesetz muss eine Krankenkasse innerhalb von drei Wochen über einen Antrag auf Kostenübernahme für eine medizinische Behandlung entscheiden. Ist ein Gutachten erforderlich, beträgt die Frist fünf Wochen. Versäumt die Kasse diese Fristen, gilt der Antrag als genehmigt.

Das BSG entschied, dass das nicht rechtens war. Entscheidet eine gesetzliche Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlichen Frist über den Antrag eines Versicherten, gilt die geforderte Leistung als genehmigt. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel nun klargestellt. Die Kasse könne diese "fiktive Genehmigung" nicht einfach für nichtig erklären, urteilten die Richter.

Wäre eine Rücknahme möglich, würde das mittellose Versicherte benachteiligen, fügten die Richter hinzu. Denn Besserverdiener könnten die Behandlung direkt nach Ablauf der Frist aus eigener Tasche bezahlen und das Geld von der Versicherung zurückverlangen. Mittellose Versicherte hätten diese Möglichkeit nicht.
Frist von wenigen Wochen

Weitere Infos findest du unter bsg.bund.de.

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